domingo, 29 de mayo de 2011

Intoxicacion por fosfuro de Aluminio (Pastilla del Amor, pastilla de curar frijoles)

INTOXICACION POR FOSFURO DE ALUMIO

Regulación:

Ley 274 “Básica para la Regulación y Control de Plaguicidas, Sustancias Tóxicas, Peligrosas y Otras Similares”.
Resolución Ministerial No. 23-2004
Diario Oficial La Gaceta No.102, del 26 de Mayo 2004
1-Se cancelan las importaciones en tabletas y pellets. Se establece un plazo de 1 año para el uso y comercialización de los inventarios existentes. Los importadores en un plazo de 30 días deberán informar al MAGFOR de los inventarios. Vencido el plazo, se procederá al retiro de Fosfuro de aluminio.
2-El registrante deberá reiniciar sus importaciones con la nueva presentación, previamente aprobada por el MAGFOR, la cual no debe dar lugar a la administración accidental o voluntaria por cualquier vía.
3-La venta de este producto en las presentaciones autorizadas debe hacerse únicamente en establecimientos autorizados, de lo contrario se procederá al decomiso, multa al expendedor y cancelación de la licencia de funcionamiento.
Las autoridades del Ministerio Agropecuario y Forestal, Mag-For, confirmaron la prohibición del comercio y uso de la Fosfina, la famosa pastilla cura-frijoles o “Pastilla del Amor”, por su constante uso para fines suicidas. La decisión fue consensuada con las instituciones miembros de la Comisión Nacional de Plaguicidas. (Nuevo Diario).
“El problema es que cuando prohibís, también reforzás el contrabando, lo estimulas. La Fosfina y otros agroquímicos prohibidos en el país están entrando de contrabando por Honduras, y desde ahí llega a manos de pequeños comerciantes”, dijo Fong.
Según estimaciones del MagFor, en el año 2008 se decomisaron más de 40 mil pastillas de Fosfina, que se estaban comercializando ilegalmente.

“El problema no es la Fosfina, la gente la utiliza para matarse, pero si no encuentra Fosfina va a encontrar otra manera, porque la crisis económica y el despecho de la gente no van a desaparecer”, dice Fong.

El doctor Jesús Marín, Director de Toxicología del Minsa, dijo que el 70 por ciento de las intoxicaciones en el país se deben al uso inadecuado de la Fosfina, Metamidofos y Matanifol.
El especialista consideró que desde el punto de vista de la salud ha sido la mejor decisión prohibir el comercio a granel de los plaguicidas antes mencionados. Éstos son altamente tóxicos, y la resolución nos permitirá disminuir los casos de suicidios, indicó.

Epidemiologia:



Cuadro Nº 1
Intoxicaciones Agudas por Fosfuro de Aluminio.
Nicaragua Año 1995 - 2004.
Sexo de los Casos.
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
M
878
46.9
F
994
53.1
Total
1872
100
Fuente: Centro Nacional de Toxicología.
Cuadro Nº 2
Intoxicaciones Agudas por Fosfuro de Aluminio.
Nicaragua Año 1995 - 2004.
Grupo de Edad de los Casos
Grupo
Frecuencia
Porcentaje
1 - 15 a
179
9.6
16 - 40 a
1370
73
Fallecido
798
43
Abandono
17
1
Total
1872
100
Fuente: Centro Nacional de Toxicología.

Cuadro Nº 3
Intoxicaciones Agudas por Fosfuro de Aluminio.
Nicaragua Año 1995 - 2004.
Modo de Intoxicación
Modo
Frecuencia
Porcentaje
Accidental
110
5.8
Homicidio
11
0.6
Intento de Homicidio
2
0.1
Suicidio
787
42
Int. Suicidio
915
49
Laboral
47
2.5
Total
1872
100
Fuente: Centro Nacional de Toxicología.


Cuadro Nº 4
Intoxicaciones Agudas por Fosfuro de Aluminio.
Nicaragua Año 1995 - 2004.
Tipo de Egreso según Año.
Tipo de Egreso
95
96
97
98
99
0
1
2
3
4
Total
Alta
10
14
23
85
106
176
194
161
184
104
1057
Fallecido
12
17
43
76
84
139
164
62
127
74
798
Abandono
0
0
0
0
0
1
4
4
4
4
17
Fuente: Centro Nacional de Toxicología.

Cuadro Nº 5
Intoxicaciones Agudas por Fosfuro de Aluminio.
Nicaragua Año 1995 - 2004. Procedencia
Procedencia
Frecuencia
Porcentaje
Urbana
1142
61
Rural
730
39
Total
1872
100
Fuente: Centro Nacional de Toxicología.
Nombres Comerciales:

GASTOXIN, PHOSTEK, GASTION, TEKPHOS, PHOSFINO, FUMIGAS, ACOSTOXIN, PHOSTOXIN, CELFOS, DETIA GAS, DELICIA, FUMITOXIN,  QUICK PHOS Y FERRERO FOSFURO.

Nombres Comunes:

1-Pastilla de Curar Frijoles
2-Pastilla del Amor.
Presentación:

Viene formulado como comprimidos o píldoras de 0,6g, pastillas o tabletas de 3,0g y bolsitas de 200g, que poseen una concentración del 56%-60 % del ingrediente activo fosfuro de aluminio.
Las tabletas son de color verde, pardo o gris y cada tableta contiene un 56% de FA y un 44% de carbonato de aluminio, y libera 1 g de fosfina.
Estas pueden venir en presentaciones de sobres de 3 tabletas, en tubo conteniendo 8 0 30 tabletas y frascos conteniendo hasta 500 tabletas. Las tabletas de 3 gramos tienen un diámetro de aproximadamente 16 Mm. y superficie esférica. Los comprimidos de 0.6 gramos tienen un diámetro aproximado de 9 Mm. y superficie esférica. Las tabletas planas pesan 3 gramos, con un diámetro aproximado de 20 Mm. y superficie plana. El Fosfuro de Aluminio también puede encontrarse en forma de pasta.

Estructura química:


WalkipediA: La Enciclopedia Libre.

Fórmula: H3P


Número CAS:  20859-73-8

Características:
-Gas incoloro
-Con olor característico a carburo, a ajos  o pescado.
-Estabilidad: Estable en seco; reacciona con la humedad del aire formando gas fosfina. Reacción violenta exotérmica con el agua. Inflamable. Reacciona también con los ácidos.
-Contiene además algunos materiales inertes como el carbamato de amonio que al contacto con el aire libera amoníaco, el que con su fuerte olor picante sirve como agente delator. Otros ingredientes inertes tienen la función de agregantes y de estabilizadores que modulan la velocidad de generación de gas fosfina.
-Una de las características sobresalientes del Fosfuro de Aluminio es que solamente empieza a trabajar hasta entrar en contacto con la humedad atmosférica.
-Al iniciarse la descomposición del fosfuro de aluminio, la pastilla, de color gris, empieza a tornarse menos brillante hasta tomar un color gris mate polvoso. Finalmente la tableta se expande y se desintegra dejando un montoncito de polvo de volumen alrededor de 5 veces mayor al original de la pastilla.
-El residuo de polvo es principalmente hidróxido de aluminio que no es tóxico ni irritante. Se elimina fácilmente por aspiración o barriendo el piso del área fumigada.
Se requieren entre 24 y 48 horas para que el fosfuro de aluminio se descomponga y libere la mayor parte de la fosfina.
-El tiempo de descomposición depende de la humedad y la temperatura. El periodo de mayor gasificación ocurre entre 14 y 48 horas después de exponer el producto a la atmósfera.











Usos:

El fosfuro de aluminio es uno de los fumigantes más utilizados para combate de plagas en los granos almacenados. Se usa también para combate de insectos, ácaros y roedores en almacenes, estructuras y edificios.
El fosfuro de aluminio se usa para la fumigación de productos naturales y procesados incluyendo cereales, soya, cacao, nueces, semillas, alimentos para animales, té, café, tabaco en hoja y procesado, harina, especias, frutas secas, etc.

Toxicidad:

1-La fosfina es un gas altamente tóxico; tiene un límite de tolerancia para exposiciones continuas (TLV) de 0.3 ppm que pueden no ser detectadas por el olfato.
2-Es un potente veneno respiratorio que puede causar la muerte en 6 horas si se encuentra en concentraciones de 10 mg/metro cúbico y en 1 hora si está a 300mg/metro cúbico.
3-La FAO ha establecido en su Codex Alimentarium un límite máximo tolerable de residuos de 0.10 ppm en vegetales crudos y de 0.01 ppm en productos vegetales deshidratados, harinas, cereales y especias.
4-DL5O: Su DL5O para el hombre es de 20 mg/kg. Y su CMT es de 0,1 centímetro cúbico/m3 (concentración máxima tolerable para 8 horas de trabajo).

CLASIFICACIÓN (PLAGA, GRUPO QUIMICO Y DL50)

Según la EPA: tóxicos inflamables.
Según la ONU: Gases tóxicos inflamables.
Son plaguicidas fumigantes.
Grupo químico Fosforo inorgánico.
DL50 para el Hombre: es de 20 mg/kg, y  
   su CMT ES DE 0.1cm cubico.


TOXICOCINÉTICA

Hay muy pocos datos sobre la toxicocinética del fosfuro de  aluminio,  fosfuro de zinc, y la fosfina. El breve intervalo  entre la ingestión de fosfuros metálicos y la aparición de
toxicidad sistémica indica que la fosfina se debe  absorber  rápida y fácilmente. También hay evidencia  de que los fosfuros pueden ser absorbidos en forma de partículas microscópicas  de sal no hidrolizados.
La fosfina se detectó en la sangre de víctimas mortales, aunque a veces no ha podido  cuantificarse.  Chugh y col.  Afirman que los pacientes en choque  intoxicados con pastillas de fosfuro de aluminio frescas,  presentan mayores concentraciones de fosfina en sangre, en comparación con aquellos que habían ingerido los comprimidos más viejos o sólo el polvo de los comprimidos.  Uno de los pacientes atendidos en Sertox que ingirió una pastilla “usada”, evolucionó sin síntomas. También se ha demostrado una mayor concentración en los pacientes que murieron de choque que en los sobrevivientes.
No existen datos sobre la distribución de fosfina a tejidos, pero sería esperable que una molécula tan pequeña podría  llegar a todos los órganos con facilidad.
Del mismo modo, el destino de la fosfina en el cuerpo es poco claro. Se  sabe que interactúan irreversiblemente in vitro con la hemoglobina libre y la hemoglobina en los eritrocitos intactos (tanto en rata como en  humanos) para producir  un derivado de la metahemoglobina. También se forman cuerpos de Heinz (agregados desnaturalizados hemoglobina) in vitro en concentraciones de 1,25 ppm. Estas reacciones requieren oxígeno y se ha sugerido que la fosfina se debe degradar antes de que ocurran. Aproximadamente un 16% de la fosfina que interactúa con la hemoglobina en ratas se pudo recuperar como fosfito y fosfato, pero el resto no pudo recuperarse.
Raros casos de intoxicación con  fosfuros complicados con  hemólisis  intravascular  y metahemoglobinemia  apoyan la participación de los eritrocitos en la biotransformación de fosfina en vivo en seres humanos.
En algunos pacientes,  la fosfina puede ser eliminada  en aire espirado siempre que exista un gradiente de concentración adecuada entre el plasma y los espacios alveolares. Fosfatos y fosfitos se excretan en la orina. El principal producto de degradación en la orina de las ratas y conejillos de indias es hipofosfito.

1-Vías de Entrada:
Digestiva: Intoxicaciones Accidentales, pero más frecuentes en las intoxicaciones con intención de autoeliminación.

Respiratoria: Intoxicaciones Accidentales y Laborales.

Vía de Absorción
Respiratoria


Volumen de Distribución: de 1.6Ltro.

Vía de Eliminación:
Respiratoria. (Hipofosfito)

Vida Media de Eliminación: 2 a 4 días.

Absorcion:
Dérmica:
La Hidrólisis del fosfuro de Aluminio en la piel intacta, trae consigo la formación de fosfina gaseosa, lo cual se absorbe por vía inhalatoria.
La absorción por la piel es insignificante, y no se reportan casos de intoxicación por ésta única vía.
Oral:
La ingestión de pastillas de Fosfuro de Aluminio, resulta en la detección de fosfina hidrolizada en el hígado, lo que indica que se absorbe por dicha vía en un buen porcentaje.
La Pastilla de Fosfuro de Aluminio al ingresar al sistema digestivo trae consigo la formación de fosfina gaseosa, lo cual facilita la absorción además por la vía respiratoria.
MUCOSA: Sé a determinado que al ponerse en contacto con membranas mucosas (vagina), hay evaporación de la fosfina lo que favorece su absorción por vía respiratoria. Sin embargo en dicha mucosa puede haber mínima absorción.

Vía aérea:
El 90 % es absorbido por esta vía. La exposición a bajas concentraciones de fosfina en el aire, permite que el tóxico sea  absorbido fácilmente por el aire inspirado, encontrándose niveles tóxicos rápidamente en sangre de los individuos afectados.
Es importante señalar que todas las vías anteriores favorecen la absorción respiratoria.

Biotransformación:

La fosfina hidrolizada al ser ingresada al torrente circulatorio, tiende a acumularse a nivel de endotelio principalmente en: neumocitos, hígado sistema cardiovascular y renal.
Se ha demostrado en animales de experimentación que la fosfina hidrolizada puede detectarse en el sistema nervioso central.
Se metaboliza en el Hígado.
Se hidroliza a fosfina y sales del metal.
Fosfina es oxidada en forma incompleta en hipofosfito y fosfito



Vías de eliminación

1-Respiratoria: (hipofosfito) Representa la principal vía de eliminación. Por ella se elimina aproximadamente un 90% del tóxico absorbido. Esta puede mantenerse hasta 3 a 5 días posterior a la contaminación, lo que nos permite determinar las concentraciones del tóxico en el aire expirado para el diagnóstico.



El 10 % aproximadamente puede eliminarse a nivel:
2-Renal:
3-Digestiva


Mecanismo de Acción:
Hay pruebas in vitro de que la fosfina inhibe la citocromo C oxidasa (Complejo IV). Sin embargo es poco probable que  esta interacción sea la causa principal de la toxicidad  de la  fosfina ya que esta inhibición es mucho  menos acentuada  in vivo que in vitro. La fosfina sólo inhibe parcialmente  la actividad de la citocromo C oxidasa en los insectos, las ratas, y los seres humanos. Por lo tanto, resulta diferente la acción de la fosfina que la de otros  inhibidores potentes in vivo de la citocromo c oxidasa como el cianuro. En los seres humanos, las características de la intoxicación con fosfuros metálicos y  fosfina  no están en consonancia con los cuadros de intoxicación con cianuro y ácido sulfhídrico. 
•    Estudios recientes realizados en nematodos han demostrado que la fosfina  perturba la morfología mitocondrial, inhibe la respiración oxidativa en un 70%, y provoca una disminución severa del potencial de membrana de la mitocondria en el plazo de 5 horas posterior a la  exposición.
•    La fosfina y el peróxido de hidrógeno pueden interactuar para formar el  radical hidroxilo altamente reactivo. Esto es consistente con una  aumento observado en el daño asociado a los radicales hidroxilos,  tales como la peroxidación lipídica in vitro e in vivo en  líneas de células de mamífero.
•    Dado que la  fosfina también inhibe la catalasa y peroxidasa, al menos en los insectos, la compactación de los radicales de peróxido  se reduce y los daños resultantes de la peroxidación  de lípidos en las células. Datos de los seres humanos envenenados con fosfuro de aluminio parecen apoyar este mecanismo, al igual que  los estudios en ratas.
•    La fosfina liberada por hidrólisis de fosfuros de  metales contiene contaminantes, aunque la naturaleza y la toxicidad de  estos  no está clara.
•    También hay pruebas de que los fosfuros son corrosivos.  La hematemesis ha complicado la ingestión de fosfuros y en ocasiones ha sido masiva. Se ha encontrado gastroduodenitis y estenosis esofágica en la endoscopia realizada a afectados  como a las 2 semanas después de la ingestión. Del mismo modo,  se han  encontrado  diagnósticos definitivos de esofagitis y gastritis  en la autopsia, mientras que otros han comentado  el hallazgo  frecuente de la congestión profunda de los revestimientos del esófago, el estómago y el duodeno. No está claro si las sales o el gas generado por ellos son los responsables de las características corrosivas. En equilibrio, la acción corrosiva de los fosfuros no es un componente importante de su toxicidad.
•    La fracción de metal de la molécula también podría contribuir a la toxicidad de manera indirecta  en el caso de las ingestiones. Las concentraciones de metales en los tejidos de los que mueren por ingestión de fosfuros  se han  medido con relativa poca frecuencia, pero cuando se han medido se han encontrado concentraciones muy altas. Por ejemplo, en  uno de los casos la concentración de aluminio en la sangre fue  1.537 mg / L con 36, 4,6 y 75 mg / g en el cerebro, el corazón y  hígado, respectivamente. Se  ha encontrado un elevado nivel, aunque más bajo de aluminio (713 mg / L) en un caso letal y de zinc en una concentración de 1.160 mg / L  en otro caso letal (67).
•    No hay pruebas claras de que el aluminio, así como la fosfina, pueden inhibir la acetilcolinesterasa.
(Piola JC, Prada DB, Evangelista M)

Toxicodinamia
l  La fosfina Hidrolizada se une a los endotelios en general, estimulando la formación de radicales libres, probablemente a través de la estimulación de la fosfolipasa, con la degradación de los lípidos de la membrana celular. Esta formación de radicales libres provoca alteración de la permeabilidad de la membrana, con la introducción de calcio (segundo mensajero) al interior de la célula.
l  El calcio a nivel de la mitocondria estimula la formación de la citocromo oxidasa inhibiendo de esta forma la respiración celular.
l  Las altas concentraciones de calcio, estimulan la formación del Óxido Nítrico (Factor relajante del endotelio), el cual provoca la vasoplejía generalizada además de ayudar a eliminar los radicales libres.
A nivel enzimático la concentración de calcio, provoca la inhibición de las enzimas, con enlentecimiento de las reacciones bioquímicas, lo que en conjunto conlleva a muerte celular.
En el corazón la fosfina provoca pericarditis y miocarditis, pudiendo provocar sangrado a nivel miocárdico; junto con la  vasoplejía generalizada esto conlleva al shock cardiogénico.
Al ser inhalada la fosfina tiende a unirse a las membranas celulares de los neumocitos, donde por un mecanismo no bien determinado desencadena la formación de radicales libres y segundo mensajeros de origen lipídico. Esta unión a los mastocitos provoca disminución del surfactante, con disminución de la permeabilidad de la membrana alvéolo capilar.





En el pulmón, el aumento de la permeabilidad capilar, la vasoplejía, y el shock cardiogénico y el daño pulmonar directo de la fosfina, precipitan la formación del edema agudo de pulmón.
A nivel renal la fosfina provoca vasoplejía y con el bajo gasto cardíaco desencadenan la formación de Insuficiencia renal aguda, además del daño del endotelio capilar renal, que empeora el pronóstico del paciente.
Manifestaciones clinicas
Entre la serie de acontecimientos que los fosfuros inician rápidamente, la más importante de ellas es la insuficiencia circulatoria generando congestión y edema de la mayoría de órganos, incluyendo, de manera crítica, los pulmones. Otras características incluyen la coagulación intravascular diseminada y la insuficiencia renal.
La intoxicación grave, por lo tanto, tiene el potencial para inducir  fallo multiorgánico y si bien  algunas veces  se puede observar, sería  probablemente mucho más frecuente si las víctimas no murieron tan  rápidamente  después de la ingestión.
Las manifestaciones clínicas pueden presentarse inmediatamente o en las primeras horas dependiendo de la dosis absorbida. En adulto más de 3 gramos sin tratamiento representa una mortalidad del 100%.
El paciente, presenta un cuadro de ansiedad, angustia, halitosis característica a pescado en descomposición, puede presentar tinnitus, acúfenos, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, trastornos de la conciencia desde somnolencia hasta coma y posterior la muerte.
Posterior a la primera hora si la dosis es alta, se presenta dolor torácico, cianosis, dificultad respiratoria, auscultándose crépitos en marea con aparición de edema agudo de pulmón y muerte.
El cuadro inicial del paciente intoxicado se caracteriza por el cuadro de hipotensión arterial, que si no es controlada a tiempo, precipita el shock cardiogénico y el edema agudo de pulmón.
a-Toxicidad Cardiovascular:
La insuficiencia circulatoria es una causa común y frecuente de muerte después de la ingestión de fosfuros metálicos.
En  autopsias de pacientes fallecidos por intoxicación con fosfina  suelen mostrarse como  resultados recurrentes  la congestión del corazón, la separación de las fibras del miocardio por el edema y la fragmentación de las fibras, vacuolización no específica de los miocitos, necrosis focal y de neutrófilos y  la infiltración de eosinófilos. Sin embargo, no sucede siempre así, ya que la  histología del miocardio  fue normal en tres pacientes que murieron dentro de las 12 horas  del consumo de fosfuro.
En vida, estos cambios patológicos se manifiestan como deterioro de la contractilidad del miocardio que es reversible si el paciente sobrevive.
En el sistema cardiovascular, además de la hipotensión, disminución del gasto cardíaco, aumento de la presión venosa sistémica, con presión  arterial pulmonar normal  y la insuficiencia de presión de enclavamiento sistémica, se manifiesta la aparición de arritmias por la pericarditis y miocarditis que provoca el tóxico.
Inicialmente hay taquicardia sinusal seguido de alteración del intervalo ST en el electrocardiograma, con aparición de bloqueo de la rama izquierda del Haz de His, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular con fibrilación ventricular y paro cardíaco subsecuentemente. Estas arritmias cardíacas constituyen la principal causa de muerte en las primeras 24 horas. Otra alteración cardíaca que se registra es el Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo.

b-Toxicidad Hepática:

El paciente puede presentar dolor en el hipocondrio derecho seguido de alteración de las pruebas enzimáticas hepáticas que puede desencadenar una hepatitis tóxica, con coagulación intravascular diseminada (CID) y muerte. Estas alteraciones son poco frecuentes.
Edema portal, congestión del tracto portal y las venas centrales, y vacuolización de hepatocitos son los hallazgos más frecuentes en la autopsia.
      c-Toxicidad Renal:
Si el cuadro de hipotensión no es controlado en las primeras horas el paciente presenta oliguria, con aumento de los cuerpos azoados y se desencadena insuficiencia renal, la cual también es favorecida por la vasoplejía. La Insuficiencia Renal Aguda, empeora la evolución del paciente.
     d-Toxicidad  Pulmonar:
Se ha detectado taquipnea, disnea, estertores crepitantes y roncos. 
El paciente presenta Edema Agudo de Pulmón Tóxico. Caracterizado por: acumulación de líquido en el intersticio, en el alveolo y daño de la membrana alveolo capilar.
El edema pulmonar es común, pero no siempre resulta claro si en  su etiología es o no cardiogénico. Existe una tendencia a desarrollarse entre  4 y 48 horas después de la ingestión y el hallazgo de una PO2 reducida sin un aumento de la presión pulmonar  de enclavamiento de la arteria,  sugiere un mecanismo  no cardiogénico.
Otros han diagnosticado síndrome de distrés respiratorio del adulto y edema pulmonar no especifico.
El líquido del edema puede ser rico en  proteínas  y hemorrágico.
El paciente puede presentar agravamiento de su estado entre dos a tres semanas posteriores al cuadro agudo de la intoxicación, debido a que el tóxico puede acumularse en el tejido lipídico, es oxidado y liberado nuevamente a circulación.
         e-Toxicidad gastrointestinal:
Ocurrió hematemesis  en un caso y en otros cuatro fue descrita como masiva. La causa podría ser la presencia de lesiones corrosivas del esófago y el estómago.  China y col.  observaron la endoscopía de  cuatro pacientes con vómitos  y dolor epigástrico tras la ingestión de fosfuro de aluminio. Todos tenían graves erosiones gástricas y duodenales. Al repetir el examen de los dos sobrevivientes después de 2 semanas resultó normal. Varios pacientes han pasado a desarrollar estenosis esofágicas, dos de los cuales se asociaron con fístulas traqueo-esofágica. En estos últimos casos la tos después de tragar (signo de Ono) debe alertar al médico para el diagnóstico. La disfagia puede ser evidente tan pronto como a 3 o 4 días después de la ingestión de fosfuro de aluminio pero es más frecuente alrededor de 2 semanas después.
      f-Toxicidad hematológica:
Aunque la  fosfina puede originar cuerpos de Heinz  y la oxidación de la hemoglobina in vitro, la hemólisis intravascular  y la metahemoglobinemia son complicaciones inusuales de la intoxicación por fosfuro en  los seres humanos.

g-Alteraciones electrolíticas y metabólicas:
La hipopotasemia es común poco después de la ingestión de fosfuros metálicos  y es probablemente secundaria a la existencia de vómitos.  La acidosis metabólica, o acidosis mixta metabólica y alcalosis respiratoria e insuficiencia renal aguda también son frecuentes.
Se ha registrado hipoglucemia y puede ser persistente y severa. Se cree que es el resultado de la gluconeogénesis alterada y  glucogenólisis, posiblemente secundaria a  daños en la  glándula adrenal  y bajas concentraciones circulantes de cortisol.








Diagnostico
Historia clínica:
l  a. La cantidad del tóxico Ingerido.
l  b. La vía de penetración del toxico al  
l      organismo.
l  c- El tiempo transcurrido desde su  
l      ingesta.
l  d-La confirmación de sí se trata del fosfuro de aluminio (ya sea con el nombre del plaguicida, comercial o genérico si lo conocen y/o si conservan el recipiente del mismo y el uso que le dan al mismo).
l  e-Si vomitó posterior a su ingesta.
l  f-Los procedimientos que recibió antes de su ingreso a emergencia.
l  g-Si el paciente lo ingiere accidentalmente o por intento suicida.
Reacción con bromuro de mercurio. La  intensidad del color amarillo que se produce puede compararse con concentraciones conocidas.
Papel reactivo de nitrato de plata (papel filtro humedecido con nitrato de plata al 1%, secado al aire en la oscuridad). Suspendido este papel en el ambiente sospechoso o en el espacio dentro del frasco que contiene parte del vómito o del primer lavado gástrico, color gris – negro es positivo.
En trabajadores expuestos:
Las tarjetas indicadoras son particularmente útiles para usar en la ropa de los operarios y para colocar en paredes o postes en lugares cerrados donde se realizan fumigaciones con fosfuro de aluminio o fosfuro de magnesio.
Las tarjetas contienen un producto químico que al reaccionar con la fosfina produce un cambio de color de la tarjeta que indica la presencia del gas. El color empieza a observarse a concentraciones de 1 ppm de fosfina y se acentúa a medida que la concentración aumenta.
El diagnóstico de certeza de la ingestión de FA se puede realizar tomando una muestra del aspirado gástrico que se pone en contacto con una tirilla de papel impregnada en nitrato de plata (AgNO3). En un estudio, esto fue positivo en el 100% de los casos de ingesta de FA y negativo en todos los controles. Sin embargo, cuando la prueba fue investigada para detectar fosfina en el aire espirado de pacientes con intoxicación por ingestión de FA, los resultados fueron positivos sólo en 50% de los casos4. En nuestros servicios de emergencias no está disponible esta prueba por lo que el diagnóstico del caso es presuntivo.

Manifestaciones clínicas:

1- Es importante detectar el olor característico de la intoxicación por fosfina (como de pescado en descomposición). Esta halitosis se presenta básicamente en los pacientes que han ingerido por vía digestiva el Fosfuro de Aluminio
2- Hipotensión arterial.
3- EKG: datos de pericarditis.

Exámenes

1- Electrocardiograma con monitoreo cardíaco permanente: Presentara alternancia eléctrica y alteraciones del ST. Datos de Pericarditis: Infra desnivel del Punto J con infra o supra desnivel del ST de acuerdo a la derivación.
2- Cromatografía gaseosa o líquida, para determinar los niveles del tóxico en el aire espirado o líquidos biológicos.
3- Radiografía de tórax.
4- Pruebas de función hepática y renal: Transaminasas, Bilirrubinas, TP, TPT, Fosfatasas, Nitrógeno de Urea, Creatinina.
5- Gasometría, ionograma, pH.
TRATAMIENTO
l  Para el tratamiento debemos seguir los siguientes pasos:
l  1-Soporte de las funciones Vitales: (ABC).
l  2-Descontaminación
l  3-Antídoto
l  4-Mantener signos vitales estables y tratar la complicaciones que se presenten.
VIGILE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
l  Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómitos y aspire secreciones.
l  Debe efectuarse la intubación-endotraqueal, para evitar se siga absorbiendo el tóxico, y si existe ventilador mecánico, colocarlo para aumentar la eliminación del mismo. Se recomiendo a FR más de 20 por minuto, con PEEP. El paciente por lo general asiste al servicio de emergencia consiente, por lo que se requiere la sedación para colocar el tubo orotraqueal. Para ello se puede utilizar thiopental a dosis de 3-5 mg/kg iv en bolo o diazepan a dosis de 10 mg iv.
l  La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador.
VIGILE LA FUNCIÓN CARDIOPULMONAR
l  Canalizar vía venosa con bránula gruesa y colocar catéter central.
l  Los líquidos glucosados y salinos en la evolución empeoran el cuadro de Intoxicación por lo que se recomienda el uso de expansores plasmáticos (expansores: dextran, plasma, hemasel etc.) o hartman, ringer, Debe realizarse monitoreo de la concentración de potasio sérico, ya que por daño celular, existe salida del potasio intracelular con la consecuente hiperpotasemia lo que predispone a la aparición de arritmias.
l  Administrar vasopresores desde la confirmación del diagnóstico haga control estricto de la presión arterial. La dosis inicial de dopamina debe ser de 5 a 10 microgramos/kg. /minuto, que se puede aumentar en forma gradual hasta 20 – 50 microgramos/kg./minuto si la situación clínica así lo indica. Debe de vigilarse presión arterial cada 5 a 10 minutos y subir dosis de dopamina hasta lograr control de la misma. Se puede utilizar además infusión de adrenalina o dobutamina se está a disposición.
l  Debe realizarse monitoreo continuo de la función cardiaca por la aparición de arritmias.
DESCONTAMINACION
ELIMINACIÓN DE LA SUSTANCIA TÓXICA.
l  Tomar las precauciones necesarias para evitar la intoxicación de quien realice esta maniobra.
l  a-Vía inhalatoria.
l  Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.
l  Administrar oxígeno.
l  b-Vía cutánea.
l  Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón. Utilizar guantes impermeables.
l  c-Vía digestiva.
l  Es importante proteger la vía respiratoria, para evitar la broncoaspiración y favorecer la excreción del tóxico. Debe de entubarse al paciente previamente a estas maniobras.
l  En caso de ingestión, no administre leche, pues acelera la absorción del material tóxico.
l  Si el paciente ha presentado vómito y está consciente se debe administrar carbón activado.
l  Dosis del carbón activado:
l  Adultos 1 g/kg. de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.
l  Niños 0.5 g/kg. de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
l  Lavado gástrico:
l  Debe realizar después de haber protegido las vías respiratorias con el tubo endotraqueal De la aplicación adecuada de la técnica depende el éxito de esta maniobra.
l  Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica o con solución de permanganato de potasio a una concentración de 1:5000 diluido y filtrado correctamente para evitar daño en las paredes del estómago o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml / Kg. en el niño.
l  La máxima utilidad del lavado gástrico es las primeras 4 horas posteriores a la ingesta.
Controversia del Lavado gástrico, debido a la característica Fisicoquímico del Fosfuro de Aluminio:
Estabilidad: Estable en seco; reacciona con la humedad del aire formando gas fosfina. Reacción violenta exotérmica con el agua.
Inflamable. Reacciona también con los ácidos.

La inmediata liberación de gas fosfina a partir del FA cuando se mezcla con soluciones acuosas conduce a su rápida absorción por los pulmones cuando es inhalado o por el tracto gastrointestinal cuando es deglutido.

Hay que evitar el  lavado gástrico después de la ingestión de  fosfuros, ya que podría aumentar la tasa de desintegración del plaguicida y por ende su  toxicidad.

Los estudios in vitro sugieren que el aceite vegetal y líquidos como parafina inhiben la liberación de fosfina desde los  fosfuros, pero  estos aceites no han sido probadas en la práctica clínica. Sin embargo, el aceite de coco se dio como un componente de una solución terapéutica basada en el vaciamiento gástrico precoz y una combinación de bicarbonato de sodio y carbón activado por vía oral. Ambos pacientes habían ingerido cantidades de fosfuro de aluminio potencialmente letales (16,8 y 11,76 g, respectivamente) y  sobrevivieron. Antes que esta recomendación sea  difundida hace falta una investigación más extensa.
Aunque la administración de bicarbonato de sodio a través de un tubo gástrico para disminuir la acidez gástrica ha sido propuesta en la creencia de que el ácido clorhídrico ayuda a la  conversión de fosfuro a fosfina, no hay datos  experimentales para justificar  su utilización. Por otra parte, sobre la base de un entendimiento de los mecanismos de toxicidad de los fosfuros metálicos, esta estrategia es poco probable que  reduzca  la morbilidad  y la mortalidad. Del mismo modo, el uso de una solución de permanganato de potasio  en la solución de lavado se ha defendido sin  apoyo experimental.
(Piola JC, Prada DB, Evangelista M)

El agua usada para el lavado gástrico o mezclas con carbón activo podría teóricamente descargar fosfina gas de ingestiones de fosfuro de aluminio. La humedad presente en el tracto gastrointestinal hará lo mismo. Esto no es una contraindicación para la realización de lavado gástrico o la administración de la mezcla de carbón activado y agua. (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?HSDB.htm)
l  Cuando se administra carbón activado éste debe ir asociado al uso de catárticos (sí el paciente no presenta diarrea).
l  Sorbitol
l  Adultos y mayores de 12 años 1 g/kg. de peso corporal
l  Niños 0.5 g/kg. de peso corporal.
l  Manitol en dosis de 3 - 4 ml/kg. de peso corporal.
AUMENTAR LA EXCRECION DEL TOXICO.
l  Recordemos que la principal vía de eliminación de la fosfina es por vía respiratoria por lo tanto debemos colocar tuboendotraqueal y conectar al paciente a un ventilador. La frecuencia respiratoria debe ser mayor de 20 por minuto y debe ser con PEEP >5.
l  Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido por vía renal debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora. Esto lo podemos hacer mejorando el bajo gasto, pasando expansores plasmático y dopamina a dosis de 5-10microgramos/kg/minuto aumentado si es necesario a 20-50 microgramos/kg/minuto.
ANTÍDOTOS
l  No existe antídoto específico.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
HIPOTENSION: No debe esperarse a que aparezcan los síntomas de la hipotensión para iniciar su tratamiento, ya que esto nos pone en peligro de tratar una hipotensión irreversible con sus complicaciones acompañantes.
La hipotensión debe ser tratada con :
l  1-Soluciones expansores del plasma.
l  2-Dopamina con adrenalina o Dobutamina. Dopamina (5-20 mcg/kg/min) o norepinefrina (Adultos: comenzar con una infusión de 0,5-1 mcg/min; Niños: comenzar con una infusión de 0,1 mcg/kg/min).
COMPLICACIONES CARDIACAS
PANCARDITIS, FIBRILACION VENTRICULAR, EXTRASISTOLES VENTRICULARES :
l  Son las principales causas de muerte en las primeras 24 horas, deben ser tratadas cuando aparezca la primera ESV. Las extrasístoles ventriculares pueden ser tratadas con Lidocaína a dosis de 0.5-1.5 mg/kg/bolo. Un segundo bolo aplicado debe ser la mitad de la primera aplicación. Seguida de una infusión continua a dosis de 1-4 mg/minuto. La Fibrilación Ventricular puede ser tratada de inicio con desfibrilación a 200, 300 y 360 juls respectivamente.
TAQUICARDIA SINUSAL REBELDE:
l  Debe ser tratada con Digoxina a dosis de 0.25-0.5 mg iv.
BRADICARDIA SINUSAL Y BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULAR
l  Deben ser tratadas con atropina a dosis de 0.4-1 mg iv. En niños la dosis iv oscila entre 0.01 a0.03 mg/kg. Si se tiene
l  marcapaso temporal, debe ser implantado. Los cuadros tienden a resolver en 3 a 5 días.
PERICARDITIS-MIOCARDITIS:
l  Aplicar Hidrocortisona a dosis de 500 mg iv cada 4-6 horas en el adulto y 5-10 mg/kg en los niños.
l  Si tenemos a mano Metilprednisolona aplicar 1 gr iv.


EDEMA PULMONAR :
l  Si el paciente es tratado adecuadamente la evolución al edema agudo de pulmón es mínima.
l  De presentarse debe de tratarse como tal. Paciente conectado a ventilador.
l  Valorar uso de diuréticos, como la furosamida a dosis de 40-80 mg iv. Se puede llegar a utilizar hasta 600 mg en 24 horas.
l  También valorar uso de digitálicos como la digoxina a 0.25-0.5 mg iv. Se debe utilizar dopamina a dosis antes descritas. Usar morfina si es necesario.
INSUFICIENCIA RENAL
Para evitar su aparición debe mejorarse en las primeras 24 horas la hipotensión arterial para mejorar el bajo gasto.
En caso de presentarse está indicada la Hemodiálisis, y Diálisis Peritoneal, para control de las complicaciones de la IRA.
Debe recordarse, sin embargo, que los daños al inicio de la acidosis, fallo renal y de células puede producir  hiperpotasemia potencialmente mortal. La acidosis metabólica se debe  manejar de manera convencional.
CONVULSIONES:
Si se presentan convulsiones, debe administrarse diazepán en dosis de 10 mg en el adulto repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos hasta yugular la convulsión, con un máximo de 3 dosis.
La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg. de peso corporal cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis.

METAHEMOGLOBINOPATIA
En caso de haber formación de metahemoglobinopatía, suministrar ácido ascórbico (vitamina C), 5 cm³ de solución a 10%, varias veces al día. Thionina 10 cm³ de solución a 0,2% por vía intravenosa o intramuscular. Recuerde que estos pacientes deben ser ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Además de las medidas de soporte, otras terapias como n-acetilcisteína, glutation, melatonina, vitamina C, betacaroteno y magnesio, en las que se han demostrado propiedades antioxidantes en animales, podrían tener algún uso futuro.
En ratas expuestas a FA, la n-acetilcisteína incrementó la supervivencia y redujo la injuria oxidativa miocárdica.
Otros posibles agentes terapéuticos incluyen a la trimetazidina, que desvía el metabolismo del miocito de glucosa por ácidos grasos y reduce el consumo de oxígeno.
Se ha sugerido el uso de sulfato de magnesio intravenoso para revertir las complicaciones cardiovasculares, ya que el magnesio es un antagonista fisiológico del calcio y en algunos casos existe hipomagnesemia. Sin embargo, el uso rutinario de sulfato de magnesio ha sido cuestionado por haberse descrito hipermagnesemia en algunos casos de envenenamiento por FA.
Debido a que la muerte puede aparecer muy rápidamente, a que la supervivencia después de un envenenamiento es rara y a que no se dispone de un antídoto eficaz, la prevención de este tipo de intoxicaciones debe ser prioritaria. (Iraola Ferrer M, Álvarez Li F, Álvarez Cepero R, Santana Cano A, Rodríguez Llerena B, Pons Moscoso F, Nuñez Almoguea L)



l  PRONOSTICO:
Sin tratamiento la mortalidad es del 70 al 100%, el tratamiento de descontaminación es de vital importancia, ya que disminuye la dosis absorbida y de esta forma las complicaciones. Después del tercer día el cuadro clínico de base mejora hasta volverse asintomático.

Dr. PEDRO ANTONIO SILVA
Especialista en Toxicologia Clinica
Revision Bibliografica

1 comentario:

  1. Muy buena revisión, ojalá pudieran poner la bibliografía completa de donde sacaron la información. Gracias xD

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